一、我院為基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)

1999年我院通過都江堰市人事勞動局評審，納入基本醫(yī)療保險    定點醫(yī)療機構(gòu)序列。

二、醫(yī)院等級

2013年我院通過成都市衛(wèi)生局評審，評定為二級乙等綜合醫(yī)院，

2020年我院通過四川省衛(wèi)健委評審，評定為二級甲等綜合醫(yī)院。

三、我院醫(yī)療保險涉及可報銷住院費用的參保病員范圍

2015年我院醫(yī)療保險進(jìn)入全省異地結(jié)算平臺，全省參保病員，只要在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局進(jìn)行異地備案，在我院住院產(chǎn)生的住院費用均可刷卡結(jié)算；2017年我院開通跨省醫(yī)療保險異地結(jié)算，全國參保病員，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局進(jìn)行異地備案，在我院住院產(chǎn)生的住院費用均可刷卡結(jié)算。

四、醫(yī)保收費標(biāo)準(zhǔn)

2020年我院通過四川省衛(wèi)健委評審，評定為二級甲等綜合醫(yī)院。

同年都江堰市醫(yī)保局審核通過，醫(yī)院醫(yī)保按二甲收費標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報銷。

五、參保病員分類

參保病員基本醫(yī)療分城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民兩大類，

1、城鎮(zhèn)職工：

1）、有工作單位的在職、退休參保人員

2）、失地農(nóng)民（國家將其由城鄉(xiāng)轉(zhuǎn)換為城職）

3）、個體參保每月繳費的人員

2、城鄉(xiāng)居民：

包括城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)和、大學(xué)生、少兒互助保險

 六、參保病員住院，怎樣辦理住院手續(xù)

參保病員在門診就醫(yī)，因病情需要住院，門診醫(yī)師開具入院證，參保病員在出入院處辦理住院手續(xù)時，須提供參保本人身份證、醫(yī)保卡，繳納住院預(yù)交金

七、我院醫(yī)療保險報銷比例：

（一）、城鎮(zhèn)職工

項目 醫(yī)保	都      醫(yī)    保						阿壩州醫(yī)保
							在職		退休
起付線	400						500	500
報銷比例（%）	50歲以下	50至 60歲	60至 70歲	70至 80歲	80至 90歲	90至 100歲	93%	96%
	90%	92%	94%	96%	98%	100%

（二）、城鄉(xiāng)居民：

項目 醫(yī)保		都江堰醫(yī)保	阿壩州醫(yī)保
起付線		200	400
報     銷     比       例     %	少兒 互助檔	75%	60%
	大學(xué)生檔	75%	60%
	第一檔	75%	60%
	第二檔	82%	65%

八、異地醫(yī)保報銷

   異地參保病員在我院住院治療，需在參保地醫(yī)保局備案，住院診療費用按參保地醫(yī)療保險報銷政策進(jìn)行刷卡結(jié)算，若無二代醫(yī)保卡，住院費用全額現(xiàn)金結(jié)算，回參保地醫(yī)保局報銷。

九、外傷病員住院須提供哪些手續(xù)，醫(yī)生在辦理外傷病員住院時須準(zhǔn)備哪些資料

   異地參保病員外傷住院時，提供本人身份證、醫(yī)保卡，須填寫《四川省異地就醫(yī)外傷入院登記表》。

   成都市參保病員外傷住院時，提供本人身份證、醫(yī)保卡，填寫《外傷費用報銷承諾書》、《申請書》

   主管醫(yī)師在辦理外傷病員出院時，須準(zhǔn)備出院證、大病歷、外傷病員入院登記，有植入材料的病員還須準(zhǔn)備材料條碼復(fù)印件。

十、阿壩州醫(yī)療保險門診特殊疾病認(rèn)定申請

  （一） 、阿壩州醫(yī)療保險門診特殊疾病有29種，其中重大疾病有3種；慢性疾病26種。

1、重大疾病：   惡性腫瘤；慢性腎功能衰竭；腎、肝移植術(shù)后抗排斥治療

2、慢性疾病：  高血壓病；糖尿病；冠狀動脈粥樣硬化心臟病；肝硬化；甲狀腺功能亢進(jìn)癥或減退癥 ；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；慢性肺源性心臟病；精神類疾病；腦血管意外后遺癥；慢性病毒性肝炎；結(jié)核病；帕金森病；再生障礙性貧血；風(fēng)濕性心臟病；高原性心臟病；通風(fēng)；腎病綜合征；干燥綜合征；癲癇；硬皮病；阿爾茨海默病；特發(fā)性血小板減少性紫癜；強直性脊柱炎；重癥肌無力；視網(wǎng)膜黃斑病變。  

（二）、阿壩州參保病員辦理門診特殊疾病需要：

1、對應(yīng)29種疾病名稱，做相關(guān)檢查。（糖尿病需血糖監(jiān)測表）

2、檢查報告支持相應(yīng)疾病，符合認(rèn)定申請條件的，填寫《阿壩州基本醫(yī)療保險門診特殊疾病認(rèn)定申請表》，填寫《疾病診斷證明書》

3、《阿壩州基本醫(yī)療保險門診特殊疾病認(rèn)定申請表》、檢查報告單復(fù)印一式兩份，到醫(yī)保科認(rèn)定蓋章；《疾病診斷證明書》到醫(yī)務(wù)科蓋章。

（三）、醫(yī)保科認(rèn)定蓋章后，參保病員將資料交其單位或參保地醫(yī)保局，由醫(yī)保局審核通過。

  (四)、醫(yī)保局審核通過后，門特病員可以報銷該認(rèn)定病種醫(yī)保目錄范圍的相關(guān)檢查、藥物費用，3000元/1病種/每年，5000元/2病種/每年。

 十一.入出院結(jié)算流程

為了確保入出院結(jié)算流程更加流暢，制定入出院結(jié)算流程。入出院處負(fù)責(zé)出入院病員個人信息的完整錄入和結(jié)算、臨床科室負(fù)責(zé)提供出入院病員規(guī)范的診療基礎(chǔ)信息資料、醫(yī)保科負(fù)責(zé)出院參保病員醫(yī)療保險的核查和費用明細(xì)的上傳。按照醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的指示，對入出院結(jié)算流程進(jìn)行梳理，規(guī)定如下：

一、入出院處

（一）確保入出院病員個人信息錄入的準(zhǔn)確（姓名、性別、年齡、身份證號碼，區(qū)別疾病、意外、工傷、異地等類別）、參保地病員的單位及居住地址完整，確保參保病員及時刷卡入院

（二）確保入院參保病員三日內(nèi)刷卡，以明確參保類別

（三）及時結(jié)算病員報銷費用，確保結(jié)算費用的準(zhǔn)確、報銷資料完整

二、臨床科室

（一）科室負(fù)責(zé)人規(guī)范診療行為

1.診療過程中確保“四合理”原則（合理診斷、合理檢查、合理治療、合理用藥）的落實和執(zhí)行

2.診療文書認(rèn)真落實“七吻合”原則，確保各項資料完整（醫(yī)囑、病程記錄、處方、輔助檢查報告結(jié)果、治療記錄、票據(jù)和清單等七項記載醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的資料相吻合）

（二）主管醫(yī)師完善入出院診療文書

1.診斷（嚴(yán)格參照ICD_10診斷標(biāo)準(zhǔn)）及時錄入信息系統(tǒng)

2.入出院時間與實際時間相符

3.準(zhǔn)確填寫姓名、性別、年齡及單位或住址

4.準(zhǔn)確錄入病員出院性質(zhì)（轉(zhuǎn)院、好轉(zhuǎn)、自動出院及死亡）

5.確定病員出院，及時通知上級醫(yī)師或科主任

①上級醫(yī)師或科主任及時進(jìn)行質(zhì)控檢查

②上級醫(yī)師或科主任確定無差錯情況后，簽字認(rèn)同，批準(zhǔn)病員預(yù)出院

6.主管醫(yī)師通知辦公班護(hù)士，病員可以辦理出院手續(xù)

（三）病區(qū)辦公護(hù)士，接到主管醫(yī)師出院通知后

1.查對醫(yī)囑執(zhí)行情況

2.是否漏記、多記費用情況

3.及時清退多計費用

4.查對出入院文書是否準(zhǔn)確完整

①診斷是否錄入完整（按照ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)）

②出入院時間情況是否相符

③如有差錯及時修改

5.各項出院質(zhì)控完成后，將病員信息歸入到預(yù)出院信息系統(tǒng)，同時通知醫(yī)保科，病區(qū)病員預(yù)出院

6.接到醫(yī)保科完成審核上傳病員明細(xì)信息通知后，將病員出院證交予入出院處，然后通知病員到入出院處辦理出院手續(xù)

三、醫(yī)保科按照國家醫(yī)療保險政策及相關(guān)智能審核規(guī)定上傳參保出院病員費用明細(xì)

（一）接到病區(qū)辦公護(hù)士病員預(yù)出院通知后，完成最后審核程序

1.按照醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議條款審核病員院出院資料

2.核查是否符合醫(yī)療保險政策

①診斷對應(yīng)的檢查是否超范圍，是否無診斷及相關(guān)結(jié)果描述

②治療用藥是否超范圍，是否階梯用藥

③限制性用藥是否符合相關(guān)條款規(guī)定

④如有差錯及時與病區(qū)辦公護(hù)士聯(lián)系，及時修改完善

3.出院資料審核完成后，及時上傳相關(guān)信息到信息系統(tǒng)

①若上傳過程中出現(xiàn)上傳錯誤、編碼為空等，及時修改、核對編碼，完善信息內(nèi)容

②若上傳出院錯誤，原因不明，應(yīng)及時與信息科聯(lián)系，排除差錯

③若修改信息出現(xiàn)問題，應(yīng)及時與市醫(yī)保局及各相關(guān)醫(yī)保取得聯(lián)系，協(xié)調(diào)信息的修改

4.上傳信息完成，通知病區(qū)辦公護(hù)士，病區(qū)病員可以出院

5.整理各類參保病員的報銷資料

6.登記、分類各類參保病員醫(yī)療保險報銷資料

7.報送各醫(yī)保平臺醫(yī)療保險報銷資料

8.協(xié)調(diào)各醫(yī)保局完成醫(yī)療保險費用的報銷